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為了嚴格執(zhí)行社會保險政策規(guī)定，加強社會保險基金支付“防風險、反欺詐”監(jiān)管工作，規(guī)范社會保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽光運行機制，維護參保人員合法權益，根據(jù)《社會保險法》、《社會保險稽核辦法》、《蘭州市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定結(jié)合工作實際，制定本規(guī)程。
一、稽核對象
(一)外部稽核。一是參保單位及參保人員；二是簽訂了服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構）。
(二)內(nèi)部稽核。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險局監(jiān)督檢查部門分別對其系統(tǒng)內(nèi)部執(zhí)行社會保險基金支出情況進行監(jiān)督和檢查；市醫(yī)療保險局對縣（區(qū)）醫(yī)療保險局執(zhí)行社會保險基金支出情況進行監(jiān)督和檢查。
二、稽核的范圍和內(nèi)容
社會保險基金支付稽核的范圍是全市各級各類“兩定”機構發(fā)生的分別屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付且已結(jié)算的醫(yī)療等費用；全市各級各類定點醫(yī)療機構發(fā)生且已結(jié)算的生育工傷醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費等費用，因生育、工傷而發(fā)生且已支付的生育津貼、工傷伙食補助等費用。參保人員已享受的其他各項社會保險待遇。稽核的主要內(nèi)容是：
(一)外部稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構執(zhí)行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況；核查參保人員、“兩定”機構是否存在欺詐、套取社會保險基金等的行為。
(二)內(nèi)部稽核。核查醫(yī)療保險局內(nèi)部對基金的支付環(huán)節(jié)是否符合國家、省、市相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，是否存在不規(guī)范操作，是否存在基金安全隱患等。
三、稽核人員的權利和義務
（一）社會保險基金支付稽核人員開展稽核工作時，有權要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與稽核相關的資料，對被稽核對象進行實地調(diào)查、詢問等。
（二）辦理稽核事務應當實事求是，客觀公正，不得利用工作之便謀取私利；保守被稽核單位的商業(yè)秘密以及個人隱私；為舉報人保密。
（三）被稽核對象對稽核調(diào)查結(jié)果持有異議，可以分別向市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險局反饋或按照管理權限逐級向上級反映，申請復查。在接到稽核通知后15日內(nèi)未提出書面意見的，視同無異議。
（四）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險局及其稽核人員在履行職責中濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，由同級人力資源和社會保障行政部門給予行政處分，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
四、稽核工作流程
(一) 疑點信息審核登記。社會保險基金支付稽核人員根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點信息和重點監(jiān)控指標進行綜合分析判斷，確認或剔除疑點信息；受理舉報投訴、轉(zhuǎn)辦交辦等外部渠道獲取的疑點信息。均需填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》（附件1）。市醫(yī)療保險局受理但需要縣（區(qū)）醫(yī)療保險局核查的事項，由市醫(yī)療保險局下達《蘭州市社會保險基金支付督辦事項通知書》（附件2）。
（二）提前通知。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險局應在稽核檢查前3日向被稽核對象發(fā)出《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查通知書》（附件3），然后進行實地稽核或書面稽核，特殊情況下的稽核也可以不事先通知。進行實地稽核時，應由兩名以上稽核人員到場，同時向被稽核對象出示公務證件和《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查通知書》。
(三)調(diào)查登記。社會保險基金支付稽核人員可通過約談、暗訪、走訪、審核病歷資料等方式進行稽核，并根據(jù)稽核情況，填寫《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查記錄》（附件4）、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》（附件5）全面記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，依法收集和保管證據(jù)材料（包括病歷、處方、發(fā)票、單據(jù)、賬簿、錄音、錄像、照片等）。
(四)告知結(jié)果。檢查完畢后，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險局應在一定時限內(nèi)向被稽核對象下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》（附件6），聽取被稽核調(diào)查對象的陳述或申辯事實和理由，事實不成立或稽核證據(jù)不足的，可撤銷案件或重新核查。
(五)結(jié)果處理?；苏{(diào)查結(jié)果事實清楚、證據(jù)確鑿且經(jīng)反饋無異議后，市醫(yī)療保險局要根據(jù)政策規(guī)定及《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》、《蘭州市城鎮(zhèn)社會保險定點零售藥店服務協(xié)議書》等規(guī)定形成處理意見，下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查整改意見書》（附件7）、《蘭州市社會保險基金支付稽核處理決定書》（附件8）；對違規(guī)情形特別嚴重的，填制《蘭州市社會保險基金支付行政處罰建議書》（附件9），報市人力資源和社會保障局根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定進行行政處罰；違法違規(guī)行為涉嫌犯罪，需要追究刑事責任的，由市醫(yī)療保險局向公安或檢察機關送交《蘭州市社會保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書》（附件10），由司法機關依法追究刑事責任。所有需送達的稽核檢查文書，參照民事訴訟法有關送達的規(guī)定執(zhí)行，填寫《蘭州市社會保險基金支付稽核文書送達回執(zhí)》（附件11）
（六）整改驗收。屬縣（區(qū)）醫(yī)療保險局稽核且需要整改的事項，由縣（區(qū)）醫(yī)療保險局按照整改要求，在整改期滿后10個工作日內(nèi)，進行整改驗收，形成書面驗收報告上報市醫(yī)療保險局審定，市醫(yī)療保險局根據(jù)驗收結(jié)果和縣（區(qū)）意見作出處理決定；屬市醫(yī)療保險局稽核且需要整改的事項，由市醫(yī)療保險局會同縣（區(qū)）醫(yī)療保險局在整改期滿后10個工作日內(nèi)進行整改驗收，并視驗收結(jié)果作出處理決定。
（七）檔案管理。市醫(yī)療保險局要建立社會保險基金支付稽核業(yè)務檔案管理制度，按照《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》（中華人民共和國人力資源和社會保障部、國家檔案局第3號令）、《甘肅省社會保險業(yè)務檔案管理暫行辦法》（甘人社通〔2010〕193號）的規(guī)定做好檔案整理、歸檔、保管、利用、復制、移交、銷毀等工作?；宿k案人員要根據(jù)“誰經(jīng)辦、誰負責”和稽核監(jiān)管業(yè)務檔案一案一檔的原則，負責業(yè)務檔案的整理，定期歸檔。
舉報投訴類檔案。包括舉報投訴信件、其他單位（部門）移交轉(zhuǎn)辦材料、其他渠道獲取的反映違規(guī)行為的材料。
稽核調(diào)查類檔案。包括稽核疑點登記表、稽核調(diào)查通知書、約談筆錄、調(diào)查結(jié)果告知書、整改意見書、稽核處理決定書、驗收報告及處理決定、送達回執(zhí)等格式文書，證據(jù)材料、相關機構（部門）稽核結(jié)論執(zhí)行情況反饋等文書和材料。
其他檔案。指各類文件材料、聲像、電子檔案等。
五、職責分工
各縣（區(qū)）醫(yī)療保險局負責本轄區(qū)內(nèi)的日常檢查、稽核工作，配合市醫(yī)療保險局做好日常檢查及專項稽核工作；承擔本局職責范圍內(nèi)《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查通知書》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達、特殊情況下的稽核任務、職責范圍內(nèi)的“兩定”機構整改驗收工作；準確填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀、公正核實憑證等材料，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見；并將《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》等稽核調(diào)查憑證材料隨處理意見及時上報市醫(yī)療保險局審定。
市醫(yī)療保險局負責全市日常檢查及專項稽核工作，審核屬各縣（區(qū)）醫(yī)療保險局稽核事項及相關格式文書，進一步核實證據(jù)材料；承擔市級稽核事項《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查通知書》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查結(jié)果告知書》的下達、特殊情況下的稽核任務、職責范圍內(nèi)的“兩定”機構整改驗收工作，準確填寫《蘭州市社會保險基金支付疑點登記表》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查記錄》、《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查約談筆錄》，認真記錄稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀、公正核實憑證等材料，依據(jù)政策規(guī)定提出處理意見，下達《蘭州市社會保險基金支付稽核調(diào)查整改意見書》；承擔全市稽核事項《蘭州市社會保險基金支付處理決定書》的下達，各縣（區(qū)）醫(yī)療保險局上報的整改驗收報告的審定，《蘭州市社會保險基金支付行政處罰建議書》、《蘭州市社會保險基金支付涉嫌犯罪案件移送書》的報送，完成稽核文書檔案的歸檔。
六、回避原則
社會保險基金支付稽核人員有下列情形之一的，應當回避：
(一)與被稽核單位負責人或者被稽核個人之間有親屬關系的；
(二)與被稽核單位或者稽核事項有經(jīng)濟利益關系的；
(三)與被稽核單位或者稽核事項有其他利害關系，可能影響稽核公正實施的。
被稽核對象有權以口頭形式或者書面形式申請有前款規(guī)定情形之一的人員回避?；巳藛T的回避，由其所在醫(yī)療保險局負責人決定。對稽核人員的回避做出決定前，稽核人員不得停止實施稽核。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
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