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咨詢(xún)熱線(xiàn)：各參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，經(jīng)研究決定：對(duì)原規(guī)定的特殊疾病長(zhǎng)期門(mén)診治療病種范圍、申辦程序、結(jié)算方式、享受待遇等進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、范圍及對(duì)象
凡參加蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因特殊慢性疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，可按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期門(mén)診。
二、特殊疾病病種
（一）惡性腫瘤患者的放療、化療（包括白血病需繼續(xù)化療者）；
（二）腎衰竭患者的透析治療；
（三）器官移植患者的抗排異治療；
（四）原發(fā)性高血壓（屬于高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組）；
（五）糖尿病伴并發(fā)癥；
（六）肺源性心臟??；
（七）慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；
（八）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；
（九）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（十）再生障礙性貧血；
（十一）支氣管哮喘（年有住院記錄者）；
（十二）急性心肌梗塞介入治療術(shù)后（需長(zhǎng)期藥物治療者）；
（十三）重癥帕金森氏病；
（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭）；
（十五）心臟瓣膜置換抗凝治療；
（十六）癲癇；
（十七）精神分裂癥；
（十八）心境障礙（情感性精神障礙）。
患多種特殊疾病的參保人員，可增加慢性病申報(bào)病種，但最多不能超過(guò)兩個(gè)病種。
三、待遇支付時(shí)限
特殊疾病按以下時(shí)限享受待遇，時(shí)限期滿(mǎn)的需重新申報(bào)。
（一）審批后待遇支付時(shí)限三年的病種：
1. 腎衰竭患者的透析治療；
2. 器官移植患者的抗排異治療；
3. 原發(fā)性高血壓（屬于高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組）；
4. 糖尿病伴并發(fā)癥；
5. 肺源性心臟??；
6. 急性心肌梗塞介入治療術(shù)后（需長(zhǎng)期藥物治療者）；
7. 心臟瓣膜置換抗凝治療。
（二）審批后待遇支付時(shí)限二年的病種：
1. 重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
2. 再生障礙性貧血；
3. 慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；
4. 慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭）；
5. 帕金森氏??；
6. 癲癇；
7. 精神分裂癥；
8. 心境障礙（情感性精神障礙）。
（三）審批后待遇支付時(shí)限一年的病種：
1. 惡性腫瘤患者的放療、化療；
2. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）；
3. 支氣管哮喘（年有住院記錄者）；
四、申報(bào)和確認(rèn)
（一）凡符合規(guī)定病種的參保人員，需辦理長(zhǎng)期門(mén)診治療的，須到蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局領(lǐng)取填報(bào)《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診申請(qǐng)表》（一式兩份），并附本人近三個(gè)月內(nèi)有關(guān)病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。于每月15日前申報(bào)，患多種疾病的，應(yīng)按所患主要病種填報(bào)，并說(shuō)明其它疾病情況。
（二）蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)申報(bào)病種及相關(guān)材料組織參保人員進(jìn)行長(zhǎng)期門(mén)診的體檢工作，體檢結(jié)果由專(zhuān)家組按照特殊疾病門(mén)診醫(yī)療臨床指證及診治范圍進(jìn)行嚴(yán)格審批，必要時(shí)通知本人到指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查鑒定。參保人員在出院十五日內(nèi)申辦特殊疾病門(mén)診治療的，如果住院病歷中能夠有效、真實(shí)地提供申辦病種所需的相關(guān)病情證明材料，可直接由專(zhuān)家組進(jìn)行審批，不再進(jìn)行相關(guān)體驗(yàn)審批。符合條件的，將審批信息錄入個(gè)人的社會(huì)保障卡。
五、就醫(yī)程序
（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門(mén)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診申請(qǐng)表》、《社會(huì)保障卡》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷處方手冊(cè)》，接診醫(yī)師核實(shí)參保人員身份后，使用《病歷處方手冊(cè)》的專(zhuān)用處方，并詳細(xì)記錄病情和治療方案；實(shí)施與特殊疾病無(wú)關(guān)的檢查和藥品及診療項(xiàng)目時(shí)，不得使用專(zhuān)用處方。
（二）對(duì)患有特殊疾病的參保人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)診醫(yī)師應(yīng)按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三項(xiàng)目錄》的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計(jì)劃，一次處方給藥量最長(zhǎng)不超過(guò)30天。對(duì)確因病情需要使用《三項(xiàng)目錄》內(nèi)部分支付及《三項(xiàng)目錄》外的藥品和診療時(shí)需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室對(duì)長(zhǎng)期門(mén)診患者建立健康檔案，以備我局隨時(shí)核查；一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按照規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。
（三）經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員按批準(zhǔn)的特殊疾病，在本人《申請(qǐng)表》中所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除定點(diǎn)門(mén)診）和指定的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行診治和購(gòu)藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購(gòu)藥，否則發(fā)生地費(fèi)用個(gè)人自理。
（四）門(mén)診特殊疾病患者因病住院治療期間，暫停享受特殊疾病有關(guān)待遇。出院后在享受期內(nèi)可繼續(xù)門(mén)診特殊疾病的診治。
（五）門(mén)診特殊疾病患者所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的定點(diǎn)零售藥店原則上在有效審批期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局審核同意。
六、費(fèi)用結(jié)算
（一）特殊疾病門(mén)診治療必須嚴(yán)格執(zhí)行《三項(xiàng)目錄》，參保人員按審批病種診治發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)扣除個(gè)人使用《三項(xiàng)目錄》以外的費(fèi)用及《三項(xiàng)目錄》內(nèi)部分支付費(fèi)用的20%，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；患者在診治、購(gòu)藥時(shí)刷卡自動(dòng)結(jié)算；屬于個(gè)人自付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付部分由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市醫(yī)保局按月核撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定的定點(diǎn)零售藥店。
（二）參保人員審批后確定的病種年度內(nèi)按統(tǒng)籌基金最高支付限額及病種支付標(biāo)準(zhǔn)享受長(zhǎng)期門(mén)診待遇，未審批的病種發(fā)生地費(fèi)用不予支付。病種年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額見(jiàn)下表：
（三）原長(zhǎng)期門(mén)診規(guī)定的腎功能衰竭患者的透析治療，器官移植患者的抗排異治療按照蘭醫(yī)保[2006]42號(hào)文件執(zhí)行。血液透析、器官移植抗排異治療的其它相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例也調(diào)整為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。
（四）慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊哂啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)家出具專(zhuān)用處方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽署意見(jiàn)并蓋章后到蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)局由專(zhuān)家審批；審批后派羅欣根據(jù)審批使用劑量由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；此費(fèi)用不計(jì)入慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。
（五）患多種特殊疾病的參保人員，可同時(shí)申辦兩種門(mén)診特殊疾??；其年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上增加500元。
（六）市直單位公務(wù)員門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分，按照《關(guān)于調(diào)整市直單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題的通知》（蘭勞社發(fā)[2006]82號(hào)）的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助。
（七）異地安置及長(zhǎng)期駐外人員的門(mén)診特殊疾病，按本辦法的相關(guān)規(guī)定辦理，病種最高支付限額也按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生地門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，每半年結(jié)算一次。腎功能衰竭患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療及慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊咧委熂八幤焚M(fèi)用按本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
特殊疾病門(mén)診長(zhǎng)期治療涉及廣大參保人員切身利益，各參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真細(xì)致地做好這項(xiàng)工作。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。在此通知前已辦理特殊疾病門(mén)診治療的參保人員仍按原批準(zhǔn)時(shí)限及待遇支付辦法執(zhí)行。
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